产科病历书写范文

来源:[db:来源] 发布于 2018-12-08  浏览 次  

  妇产科完整顿病例

  姓名:张姣 民族:汉 性佩:女 籍贯:湘 年纪:32岁 事业:做买进卖 婚姻:已婚 校址:xxxxx

  出产院日期;2009-5-1 6:13 记载日期:2009-5-1 10:00 病史述者:患者己己己 牢靠程度:认为牢靠

  主诉 停经41+5周,头疼、头晕2天,减轻1小时。

  即兴病史 患者末了次月经上年7月12日,预产期2009-4-19。患者斋日月经法则,停经40天时拥有恶行心、吐吐等早孕反应,停经2月天然消失。停经后无阴道流动血、流动水史,无急、缓性腔疼史。无头晕、头疼、惊慌病史。停经4月摆弄拥有胎触动感。停经5月时受凉发下暖和1天,体温37.8℃,己服受凉冲剂,3天治水越。于停经24周到来院产前反节,血压16/9.3kPa;停经28周产前反节发皓血压高,最高臻18.7/12kPa,往日摆荡于16~18.7/10.7~12kPa,下肢水肿清楚。经用投降压药、利尿药,血压却投降到正日,下肢水肿时消时即兴。早年第7次产前反节时发皓:血压17.3/10.7kPa,下肢水肿±。近壹周不服投降压药,于4月30日早宗感头前、头晕,无昏花、耳鸣,不用任何药物,经卧床休憩后,稍拥有好转。今早5时头疼、头晕减轻,并感下腔胀疼,己觉难耐,遂平车递送往本院看病,急诊反节血压22.7/14.7kPa,下肢水肿+,尿揪容例示:尿蛋清++。疑诊为“妊高症”即雕刻顶出产本科。己宗病以后到,父亲便正日,小便量微少、色深,肉体睡眠欠佳。

  度过去史 往日体强大健,3岁时患“麻痹疹”,10天康骈。否定“结核”、“肝炎症”、“伤下”等传染病病史,无严重外面伤史,顺手术史及输血史,无药食度过敏史。能否限期接种疫苗,供史茫然。

  体系回顾

  五官器:外面耳道无流动脓史,无红眼病史。

  号召吸系:往日无缓性咳嗽、咯痰、咯血及气气喘史。

  循环系:无意慌、气急、头晕、发绀、阵发性号召吸困苦及下肢浮肿史。 消募化系:近两年偶拥有胃部不快、反酸、喛气、无吐吐、腔腹泻及便血史。 血液系:无皮肤、粘膜重骈出产血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿疼及血尿史。

  神物经肉体系:无头晕、晕厥、吧嗒搐、观点障碍及肉体正日病史。 运触动系:无游走性关键疼、运触动障碍、脱位及骨折史。

  团弄体史 生于宁乡,不曾到外面边久居,否定血吸虫疫水和毒接触史。无烟酒等特殊不良爱好。

  月经史 13岁4-5】28-30, 经量中型,色阴浓红,无疼经史。末了次月经2008-7-12,预产期2009-4-19。

  婚育史 30岁已婚,G1P0。爱人30岁,体健。

  家族史 父亲64岁,健在。母亲60岁,拥有高血压病史10积年,最高臻26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄长妹各壹,均强大健。否定家族拥有副胎、畸形及遗传病史。 体魄反节